Qu’est-ce que le ptosis ?

Le ptosis (ou ptôse palpébrale) est un affaissement de la paupière supérieure, dû à une faiblesse ou désinsertion du muscle releveur (ou de son aponévrose), ou à une cause mécanique (masse ou œdème). Il peut être unilatéral ou bilatéral, congénital (présent dès la naissance) ou acquis (apparu avec l’âge ou secondaire à une maladie). Le ptosis donne un regard fatigué et peut, s’il est sévère, masquer la pupille et gêner la vision.

Illustration : ptosis congénital uni­latéral droit (paupière supérieure droite abaissée). Ce patient présente un ptosis palpébral, soit une chute de la paupière causée par un défaut du releveur.

On distingue plusieurs causes de ptosis :

• Ptosis neurogénique – faiblesse du releveur liée à une lésion nerveuse (par exemple paralysie du nerf oculomoteur III ou syndrome de Claude Bernard-Horner).
   
• Ptosis myogène – atteinte de la transmission neuromusculaire (myasthénie, dystrophie musculaire, etc.).
   
• Ptosis aponévrotique – relâchement ou désinsertion du tendon du releveur (lié à l’âge ou à une chirurgie antérieure de la paupière).
   
• Ptosis mécanique – obstacle physique à la levée de la paupière (tumeur ou œdème palpébral).
   

Chaque type de ptosis peut demander une approche différente. Par exemple, un ptosis congénital sévère nécessite une correction chirurgicale précoce chez l’enfant pour éviter une amblyopie (œil paresseux). Le diagnostic repose sur l’examen ophtalmologique (mesure de la hauteur palpébrale, fonction du releveur, tests neurologiques). Une fois la cause établie, on envisage un traitement adapté.

Chirurgie du ptosis

La chirurgie du ptosis est souvent la solution la plus efficace pour corriger durablement la paupière tombante. Elle vise à retendre ou raccourcir le muscle releveur afin de réélever la paupière. Plusieurs techniques existent en fonction de la force résiduelle du muscle releveur :

• Résection/plicature du releveur (approche externe ou interne) – on raccourcit ou plie le muscle releveur en l’attachant au tarse palpébral. Cette méthode est privilégiée si le releveur conserve une bonne fonction. L’intervention se fait généralement sous anesthésie locale (avec sédation) en ambulatoire, permettant d’ajuster la position du bord palpébral pendant l’opération.
   
• Suspension frontalis – utilisée quand le releveur est trop faible (fréquent en cas de ptosis congénital myogène). La paupière est reliée au muscle frontal à l’aide d’une bandelette (souvent de silicone) ou d’un greffon de fascia (prélevé sur le patient). Le muscle frontal soulève alors la paupière. Cette suspension est habituellement réalisée sous anesthésie générale chez l’enfant.
   

En pratique, ces techniques peuvent être combinées : on commence souvent par une résection du releveur, et on recourt à une suspension frontalis en cas d’échec ou de force musculaire trop faible. Le chirurgien choisit la méthode la mieux adaptée à chaque patient après examen (force du releveur, gravité du ptosis, comorbidités, attentes esthétiques).

Déroulement et suites opératoires. L’intervention dure en général 1 à 2 heures. Chez l’adulte on utilise une anesthésie locale avec sédation (anesthésie générale chez l’enfant). On fait une incision dans le pli palpébral naturel : le muscle releveur est raccourci et réinséré, ou la suspension frontalis est mise en place. Les complications graves sont rares. Le plus souvent on observe un œdème transitoire des paupières, un léger inconfort et une sensibilité à la lumière. Un des effets secondaires fréquents est un lagophtalmie transitoire (difficulté à fermer complètement l’œil) après suspension frontalis, qui se résout le plus souvent en 2–3 mois. Des gouttes lubrifiantes sont prescrites pour éviter la sécheresse cornéenne postopératoire. Les fils sont retirés vers 7–10 jours.

Résultats et efficacité. La chirurgie du ptosis donne en général un très bon résultat fonctionnel et esthétique. Elle peut améliorer significativement l’acuité visuelle et l’aspect du regard. Des études rapportent un taux de succès élevé : par exemple, une série de suspension frontalis a retrouvé un résultat satisfaisant dans 90,9 % des cas à long terme. Globalement, la plupart des patients atteignent l’élévation désirée. Seuls 5–10 % des interventions nécessitent une retouche secondaire en cas de sous- ou sur-correction mineure. Les complications plus rares comprennent l’asymétrie résiduelle ou une cicatrice hypertrophique. En cas de surveillance postopératoire attentive et d’un chirurgien expérimenté, les complications esthétiques sont exceptionnelles.

Dispositifs optiques (lunettes)

Pour les patients ne pouvant pas ou ne souhaitant pas se faire opérer, des aides optiques permettent d’atténuer le ptosis au quotidien. Deux solutions sont couramment évoquées :

• Lunettes à support de paupière (releveurs de paupière). Ce sont des montures spéciales auxquelles est fixé un petit appui (support en plastique ou métal) qui surélève mécaniquement la paupière supérieure. Ces "crics pour ptosis" maintiennent la paupière ouverte sans effort. Ils sont surtout utiles en solution transitoire ou ponctuelle (par exemple en cas de ptosis myasthénique fluctuant). Ce dispositif n’est pas esthétique et peut être inconfortable (froissement de la paupière, ajustement délicat). C’est cependant une solution réversible et non invasive pour améliorer le champ visuel.
   
• Verres à prismes. Les prismes implantés dans la monture corrigent la diplopie (vision double) qui accompagne parfois le ptosis d’origine neurologique (par ex. dans la myasthénie). Ils n’agissent pas sur le ptosis lui-même, mais soulagent le symptôme de diplopie en réalignant les images.
   

Ces aides optiques complètent le traitement si la chirurgie est contre-indiquée (troubles de la coagulation, très haute anesthésie), différée ou en attendant une amélioration médicale. Elles améliorent la vision pratique au quotidien mais ne corrigent pas la cause profonde.

Traitements médicaux et neurologiques

Lorsque le ptosis est secondaire à une maladie sous-jacente, le traitement médical de la cause peut partiellement l’améliorer. Par exemple :

• Myasthénie grave – cette maladie auto-immune provoque une fatigue musculaire oculaire avec ptosis fluctuant. Elle se traite par des anticholinestérasiques (pyridostigmine) et/ou des immunosuppresseurs. Le traitement symptomatique par pyridostigmine permet souvent de relever la paupière en améliorant la transmission neuromusculaire. Dans de rares cas, un collyre à base d’oxymétazoline (agoniste alpha-adrénergique, commercialisé sous le nom d’Upneeq) a montré des effets bénéfiques : appliqué chaque jour, il peut relever légèrement la paupière chez des patients myasthéniques. Ce collyre, initialement approuvé pour le ptosis acquis lié au vieillissement ou au blépharospasme, semble donc prometteur pour certains ptosis neurologiques.
   
• Paralysie du nerf oculomoteur, syndrome de Horner, autres causes neurologiques – on recherche toujours la cause précise (anévrisme, tumeur, AVC…) car elle peut nécessiter une prise en charge spécifique (neurochirurgicale, neurologique, oncologique). En cas d’atteinte rétrobulbaire ou d’hypertension intracrânienne, traiter la cause peut améliorer le ptosis.
   

À noter : la toxine botulique ne sert pas à traiter un ptosis – au contraire, si elle diffuse au muscle releveur, elle peut l’induire (effet secondaire connu lors de traitements esthétiques du front ou du blépharospasme). Elle reste utile pour traiter le blépharospasme (contractions involontaires des paupières), mais celui-ci n’est pas un ptosis et répond à des injections spécifiques.

Comparaison des options

• Efficacité : La chirurgie du ptosis est la plus efficace et définitive. Elle permet généralement de restaurer une paupière bien levée et d’améliorer la vision si celle-ci était entravée..
   
• Risques : La chirurgie comporte les risques classiques (infection, saignement, cicatrice hypertrophique rare, asymétrie, sécheresse oculaire temporaire) et demande une anesthésie. En cas de sur-correction très mineure, un petit ajustement peut suffire.
   
• Accessibilité : La chirurgie nécessite un chirurgien ophtalmologue ou oculoplastique expérimenté et parfois une hospitalisation brève (ambulatoire la plupart du temps). 

• Public concerné : En pratique, on conseille souvent la chirurgie aux patients dont le ptosis gêne la vision ou qui désirent un résultat esthétique durable. Les enfants atteints de ptosis congénital important sont opérés dès que possible. Les personnes ne pouvant pas subir d’opération (maladies générales, refus, âge avancé) peuvent tenter le port de lunettes-releveurs. Ceux ayant un ptosis fluctuant (comme dans la myasthénie) doivent également suivre un traitement neurologique en priorité.
   

En conclusion, la correction d’un ptosis repose principalement sur la chirurgie lorsque la paupière est sévèrement tombante. Les alternatives optiques ou médicales ont leur place selon le contexte : elles améliorent temporairement la situation et traitent la cause sous-jacente, mais elles ne remplacent pas toujours l’efficacité d’un acte chirurgical bien conduit. L’idéal est d’expliquer à chaque patient les avantages et inconvénients de chaque option, dans un langage clair et rassurant, pour choisir ensemble la solution la mieux adaptée à son cas.

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